<< geri

Peyronie hastalığı korpus kavernozumları çevreleyen tunika albugineada aşırı kollajen birikimi sonucu anormal fibrotik plak oluşumuyla karakterize kronik bir hastalık olup erkeklerin %3-13’ünü etkilemektedir 2. Tanımlamalardaki ve sonuçların bildirilmesindeki farklılıklar bu kadar geniş aralıkta bir prevalans ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bunun sonucunda kurvatür, kısalma, daralma, kum saati deformitesi, çentiklenme defekti gibi morfolojik problemler ortaya çıkabileceği gibi erektil disfonksiyon gibi fonksiyonel sorunlar da görülebilir.
Çok katlı yapıdan oluşan tunika albuginea çoğunlukla kollajen tip I’i içermektedir. İçte dairesel ve dışta uzunlamasına yerleşmiş olan kollajen liflerinin arasında yer yer elastin lifler yer alır. Tunika albuginedaki travmalar fibrinojen salınımı ve depolanmasına neden olmakta ve bu da dönüştürücü büyüme faktörü ß-1 (TGF-ß1) artışına sebebiyet vermektedir. TGF-ß1, fibroblastların ve miyofibroblastların kollajen üretimlerini artırarak; bağ dokunun kollejenazlarla yıkımını inhibe ederek ve reaktif oksijen ürünlerinin oluşmasını tetikleyerek daha fazla miktarda, düzensiz biçimde ve kalsifikasyonu kolaylaştıran yapıda kollajen tip III üretimine neden olmaktadır. Bunun sonucunda da normalde kollajen tip I’in baskın olduğu tunika albugineada daha çok enflamatuvar patolojilerde görülen kollajen tip III baskın hale gelmektedir.
Peyronie hastalığı oluşmaya başladıktan sonra akut ve kronik veya stabil dönem olmak üzere iki faza ayrılır. Akut fazda en belirgin semptom özellikle ereksiyon sırasındaki ağrı olup kurvatür derecesinin artış gösterdiği dönemdir. Hastalığın klinik olarak 3 ay boyunca değişmeden kaldığı saptanırsa hastanın stabil faza geçtiği düşünülmelidir.

KCh enjekte edilerek kullanılan bir ajan olup enzimatik olarak Peyronie hastalığı plaklarında bulunan interstisyel kollajeni yıkar ve kurvatür derecesini azaltmaya yardımcı olur 3. KCh kollajenaz I ve II’nin bir karışımıdır. Kollajenaz tip I ve II kollajenin üçlü sarmal yapısının farklı bölümlerini hidrolize etmelerinden dolayı KCh’de birlikte bulunmaları sinerjistik etki göstermelerini sağlar 1. Kollejenaz I üçlü sarmal kollajenin N ve C terminal uçlarını ayırırken kollejenaz II internal peptit parçaları hidrolize eder 2. Peyronie hastalığındaki plakta yoğun olarak bulunan kollajen tip I ve III KCh’nin selektif etki gösterdiği kollajen tipleridir. KCh’nin kollejenaz aktivitesi dışında hücre adezyonunu ve fibroblast gelişimini baskılayıcı özellikleri de bulunmaktadır. Peyronie hastalığında plak gelişim sürecinde artan hücre dışı matriksle ilişkili genleri, sitokinleri ve büyüme faktörlerini de baskılamaktadır. KCh hücre yapışmasını, yayılmasını ve proliferasyonunu da engellemektedir. Bunun dışında aktin, TGF-ß1, fibronektin ve desmin ekspresyonunu baskılamakta ve fibroblastların metabolik aktivitelerini de azaltmaktadır. Kollajen tip IV’e karşı düşük aktivite göstermesi sayesinde bu kollajeni yoğun olarak bulunduran vasküler yapılar, sinirler ve epitelyum üzerine yan etki profili düşüktür. Peyronie hastalığında etkin olduğu gösterilmiş olan bu ajanın akut fazdaki, 300’den küçük ve 900’den büyük açılı kurvatürü olanlarda kullanımı FDA tarafından uygun bulunmamaktadır.
Literatür gözden geçirildiğinde daha önce 2 çalışmada KCh’nin kullanıldığı görülmektedir. KCh, Peyronie hastalığının stabil döneminde kullanıldığı gibi hastalığın gelişme dönemi olan akut fazda da kullanımı denenmiştir. KCH sadece kollajenaz aktivitesiyle var olan plağı ortadan kaldırmasının yanı sıra plağın gelişme döneminde hem kollajen üretimini hem de buna neden olan fibroblastların adezyonunu ve metabolik fonksiyonlarını da baskılayarak Peyronie hastalığının oluşumunu engelleyebilmektedir. Yang ve Bennett’in yaptığı çalışmada 12’si (%24,5) akut dönemde olan 49 hastaya KCh enjeksiyonu uygulanmış ve akut dönemdeki hastalarda (-200) stabil dönemdekilere (-13,90) kıyasla daha fazla düzelme sağlandığı bildirilmiştir 4. Karşılaştırma yapmak için örnek sayısı yeterli olmamakla beraber ve hastalığın %3-13 arasında bildirilen spontan iyileşebilme potansiyelini de göz önünde bulundurarak akut dönemde uygulanacak olan KCh’nin kollajen oluşumunu engelleyici bir etki gösterdiğini düşündürmektedir. Akut fazda kullanımını isim değerlendiren Anaissie ve arkadaşlarının yaptığı bir başka çalışmada 16,20’lik düzelme sağlanmış; fakat kronik hastalardaki 14,90’lik iyileşmeyle aralarında belirgin bir fark saptanmamıştır 5.

Nguyen ve arkadaşlarının çalışmasında 16,70’lik düzelme literatürdeki diğer iki çalışmayla korelasyon göstermektedir. Komplikasyonlar açısından da karşılaştırıldığında Nguyen ve arkadaşlarının çalışmasında akut fazdaki hastalarda korporal rüptür olmadığı bildirilmiştir. Diğer 2 çalışmada ise %1 oranında bildirilen rüptür oranı için akut veya kronik faz ayrımı yapılmamıştır. KCh’nin kronik fazdaki hastalarda kullanımıyla yapılmış IMPRESS çalışmalarında da %1 oranında korporal rüptür meydana gelmiştir. Bu çalışmanın en önemli limitasyonlarından birisi takip süresinin kısalığıdır. Hastaların en uzun takip süresi 12 ay olup uzun dönem sonuçları hakkında fikir sahibi olunamamaktadır.

Akut fazdaki KCh kullanımıyla hastalarda ortalama 16,20-200 arasındaki düzelmeyle Kelami sınıflamasına üç gruba ayrılan Peyronie hastalığı derecesinde düşük dereceli sınıfa geçiş sağlanabilecektir. Örneğin 400’lik eğriliği olan bir hastanın eğrilik derecesinin 200’ye düşmesi hastanın tedavi endikasyonunu ortadan kaldırabilecektir.

Sonuç olarak akut fazda uygulanacak KCh enjeksiyonu hastalığın ilerlemesini durdurabilecek bir tedavi seçeneği olabilir. Bunun dışında plak oluşumu başlayıp kurvatürün belirgin hale geldiği hastaların kurvatür derecelerinde meydana getireceği azalmayla hastaların bir kısmında cinsel ilişkiye imkân verirken bir kısmının da daha basit müdahalelerle tedavi olmalarını sağlayacaktır.

Referanslar:

1. Nguyen HMT, Anaissie J, DeLay KJ, Yafi FA, Sikka SC, Hellstrom WJG. Safety and Efficacy of Collagenase Clostridium histolyticum in the Treatment of Acute-Phase Peyronie's Disease. The journal of sexual medicine. 2017;14:1220-1225.
2. Gabrielson AT, Alzweri LM, Hellstrom WJG. Collagenase Clostridium Histolyticum in the Treatment of Peyronie’s Disease: Review of a Minimally Invasive Treatment Option. World J Mens Health. 2017;35:134-145.
3. Abdel Raheem A, Johnson M, Abdel-Raheem T, Capece M, Ralph D. Collagenase Clostridium histolyticum in the Treatment of Peyronie's Disease-A Review of the Literature and a New Modified Protocol. Sexual medicine reviews. 2017;5:529-535.
4. Yang KK, Bennett N. Peyronie's disease and injectable collagenase clostridium histolyticum: safety, efficacy, and improvements in subjective symptoms. Urology. 2016;94:143-147.
5. Anaissie J, Yafi FA, DeLay KJ, Traore EJ, Sikka SC, Hellstrom WJG. Impact of number of cycles of collagenase clostridium histolyticum on outcomes in patients with Peyronie’s disease. Urology. 2017;100:125-130.

<< geri