Güncel Literatür ve Teknoloji Forumu Yıl: 1 Sayı: 1 / 2018
Yayın Kurulu

Editör
Doç. Dr. Mehmet Fatih Akbulut

Editör Yardımcıları
Op. Dr. Fatih Yanaral
Op. Dr. Akif Erbin
Op. Dr. Faruk Özgör

Danışma Kurulu


<< geri

Güncel Literatür ve Teknoloji Forumu - Zero-fragment Nephrolithotomy: A Multi-center Evaluation of Robotic Pyelolithotomy and Nephrolithotomy for Treating Renal Stones (Swearingen R, Sood A, Madi R, Klaassen Z, Badani K, Elder JS, Wood K, Hemal A, Ghani KR.)Dergi: Eur Urol. 2017;72:1014-1021. doi:10.1016/j.eururo.2016.10.021

Zero-fragment Nephrolithotomy: A Multi-center Evaluation of Robotic Pyelolithotomy and Nephrolithotomy for Treating Renal Stones
Swearingen R, Sood A, Madi R, Klaassen Z, Badani K, Elder JS, Wood K, Hemal A, Ghani KR.

Fragmentasyonsuz Nefrolitotomi: Böbrek Taşlarının Tedavisinde Robotik Piyelolitotomi ve Nefrolitotominin Çok Merkezli Değerlendirilmesi

Özet

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 28085668

Prof. Dr. Volkan Tuğcu

Günümüzde PNL, 2 cm'den büyük böbrek taşlarının tedavisinde standart yöntemdir 2. Böbrek taşı cerrahisinde endoürolojik yöntemlerde başarısız olunması ve aşırı derecede büyük staghorn taşlarda açık cerrahi düşünülebilir. Ancak açık cerrahinin getirdiği morbidite ve laparoskopik cerrahinin deneyimli merkezlerde başarı ile uygulanabilirliği, laparoskopik taş cerrahisini bu gibi durumlarda PNL’ye alternatif hale getirmiştir. Laparoskopik olarak üreterolitotomi, pyelolitotomi ve anatrofik nefrolitotomi uygulanabilmektedir. Ayrıca PNL sonrası görülen kanama, sepsis gibi komplikasyonların getirdiği morbidite ve mortalite azımsanamayacak kadar yüksektir. Tüm bunların dışında PNL sonrası rezidü taşlar, yeniden cerrahi gereksinimi nedeniyle uzun süreli morbidite potansiyeline sahiptir. Yapılan meta- analizlerde laparoskopik pyelolitotomi sonrası daha yüksek taşsızlık oranları ile daha az  komplikasyon oranlarının görüldüğü bildirilmiştir.

2000 yılında Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA, Food and Drug Administration) tarafından da- Vinci robotik cerrahi sistemin (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) onaylanmasının ardından, ürolojik hastalıkların tedavisinde robotik cerrahi ivme kazanmıştır. Robotik cerrahinin sağladığı, 10-12 kat büyütülmüş 3 boyutlu görüntü, konvansiyonel laparoskopik sistemlere göre daha net derinlik algısı vermekte, endowrist enstrümanlar ile intrakorporeal sütür atma ve hareket kabiliyeti artmaktadır. Yaygın olarak ürolojik kanserler ve rekonstrüktif prosedürlerde kullanılan robotik cerrahi, üriner sistem taş hastalığının tedavisinde de kendine zamanla yer bulmuştur. RPL ve RNL taş fragmentasyonu olmaksızın büyük böbrek taşlarını bütün olarak çıkarmakta güvenli ve uygulanabilir bir yöntem olarak gerçekleştirilebilir.

Robotik taş cerrahisinde, cerrahın tercihi ve taşın lokalizasyonuna göre transperitoneal (TP) veya retroperitoneal (RP) yaklaşım kullanılabilir. Posterior yerleşimli taşlarda  RP yaklaşım daha uygundur. TP yaklaşımda operasyondan bir gün önce berrak sıvı diyet uygulanırken, RP yaklaşımda barsak hazırlığı yapılmasına gerek yoktur. Cerrahi teknik olarak; RNL’de perinefrik yağ dokusu, taş yeri üzerinde bulunan parankimden temizlenir. Robotik ultrason probu ile taş  akustik gölgelenme verir. İnsizyon parankimin en ince olduğu yerden, taş üzerine doğrusal olarak robotik monopolar hook kullanılarak yapılır. Taş prograsp kullanılarak parçalanmadan tek bir parça olarak çıkarılır. Taşın bir divertikül içerisinde olduğu durumlarda argon veya lazer ile ablasyon yapılır. Divertikül ağzı iyi lokalize değilse veya ayırıcı tanıda hidrokaliks düşünülüyorsa, idrar kaçağını önlemek için ablasyon önerilmektedir. RPL’de renal pelvis mobilizasyonu sonrası, robotik ultrason probu, taşın yerini belirlemek için kullanılır ve pelviste taş açığa çıkana kadar dikey bir insizyon yapılır. Robotik bir prograsp forceps daha sonra taşların dikkatlice yerinden oynatılması ve çıkarılması için kullanılır. RPL’de üreteral D-J kateter takılır. Eğer diğer kalikslerde taş varsa fleksible nefroskopla asistan portundan girilerek basket kateter kullanılarak taşlar alınır. Piyelolitotomi insizyonu devamlı olarak 3-0 emilebilir sütür, nefrolitotomide ise böbrek parankimi, 1-0 emilebilir sütürler ile kayan klip renorafi tekniği kullanılarak kapatılır. Defektin üzerine hemostatik ajanlar da uygulanabilir. Ameliyatın sonunda, taş numunesi endocatch torbasına yerleştirilir ve kamera portundan dışarı alınır 1.  
     
RPL operasyonu, başarız PNL operasyonu geçiren, obez, anatomik bozukluğu olan, antikoagülan kullanan, üreteropelvik bileşke darlığına sekonder taşı olan ve ektopik böbreği olan hasta gruplarında düşünülmesi gereken bir  cerrahi yöntem olarak söylenebilir 3.  RNL ise renal pelvis yoluyla toplayıcı sistemine erişimi kısıtlanan durumlarda daha iyi seçenektir. RNL yönteminde RP yaklaşımla, kaliksiyel yerleşimli divertikül taşları, periferik yerleşimli taşın üzerinde ince bir parankim varsa ve özellikle posterior yerleşimli taşlar başarıyla tedavi edilebilmektedir. RPL ise renal pelviste tek veya kısmi staghorn taşa sahip hastalar için idealdir 1.

Robotik renal taş cerrahisinin avantaj ve dezavantajlarını PNL ile karşılaştırarak incelersek daha anlamlı olacaktır. RPL veya RNL'nin temel avantajı, rezidü taş riskini azaltarak, minimal invaziv olarak taşların tamamen çıkarılmasına izin vermesi, bunu sağlarken de kanama, sepsis gibi komplikasyonları minimale indirgemesidir. PNL'yi takiben rezidü fragmanlar, yeniden tedavi gereksinimi nedeniyle uzun süreli morbidite potansiyeline sahiptir. Robotik taş cerrahisinin diğer bir teknik avantajı robotik ultrason probunun, hem taşın yerinin belirlenmesi hem de insizyonun planlanmasına olanak sağlamasıdır. Uygun bir şekilde parankim en ince kısımdan yapılan insizyon ile kanama daha az görülür ve renal iskemiye gerek kalmaz. Ayrıca RPL’de kanama ve böbrek  nefron kaybına neden olan parankim kesisi olmadan, piyelolitotomi ile staghorn taşlar temizlenebilmektedir. RPL ve RNL’nin yurtdışında diğer bir avantajı ise perkütan akses için radyolog ihtiyacını ortadan kaldırması olarak söylenebilir. Ülkemizde ise büyük çoğunlukta perkütan akses ürologlar tarafından yapıldığından bu avantaj göz ardı edilebilir.

Robotik renal taş cerrahisinin dezavantajlarına bakacak olursak; ilk olarak, PNL ’de tek bir girişten tek bir cilt insizyonu vardır. Bununla birlikte, kompleks taşlarda PNL’de birden çok akses durumunda insizyon sayısı artmaktadır. Diğer bir dezavantajı, fleksible nefroskobun PNL sırasında manüplasyonun robotik cerrahiye göre daha kolay olmasıdır. Bir başka dezavantajı olarak, yumuşak taşlı hastalarda, ultrasonik litotriptor ile yapılan PNL’de taş temizleme kolaylaşmaktadır. RPL ve RNL, kavranabilen ve sert yapıda sabit taşlar için daha uygun gözükmektedir. Ayrıca bazı hastalarda geçirilmiş piyelite bağlı olarak RPL’de pelvis diseksiyonu zorlaşabilir. Tüm bu dezavantajların yanında robotik cerrahinin kısıtlılığı günümüzde halen dünyada ve ülkemizde belirli merkezlerde uygulanabilir olmasıdır. Bir diğer kısıtlayıcı durum ise robotik cerrahinin yüksek maliyet ve enstrüman maliyetlerine sahip olmasıdır.
Literatür incelendiğinde Badani ve arkadaşları staghorn veya parsiyel staghorn taşların tedavi edildiği 13 hastada robotik genişletilmiş pyelolitotomiyi tarif etmişlerdir 4. Tam bir staghorn taşı olan bir hasta hariç tüm hastalarda % 92.3'lük taşsızlık oranı bildirmişlerdir. Benzer şekilde Hemal ve arkadaşları, % 93.2 taşsızlık oranı  ile sekiz robot yardımlı laparoskopik taş cerrahi vakasını literatüre sunmuşlardır.  Atuğ ve ark. ile Mufarrij ve ark. da  %100 başarı oranları ile RPL serilerini paylaşmışlardır 1. Ghani ve ark. ise kompleks staghorn taşları olan, üç hastada soğuk iskemi ile birlikte robotik anatrofik nefrolitotomi sonuçlarını sunmuşlardır 5. Swearingen ve arkadaşlarının çalışması literatürdeki en büyük seri olup, literatüre benzer şekilde % 96 taşsızlık oranıyla, yüksek bir başarı bildirmişlerdir. Bu seride sadece bir hastada 3mm’lik rezidü taş saptanmıştır. Bu çalışmanın kısıtlılıkları retrospektif dizayn edilmesi, hasta sayısının az olması, potansiyel bias riski, takip süresinin kısalığı ve postoperatif dönemde 4 hastanın görüntülemesinin olmaması olarak söylenebilir. Çalışmaya dahil edilen hastalar 9 hastaya preoperatif kontrastlı inceleme yapılmaması, 4 hastada ilk tedavi olarak bu yöntemlerin seçilmesi, bazı hastalardaki düşük taş boyutu diğer eleştirilebilecek konulardır.

Özellikle seçilmiş hasta grubunda uygun endikasyonla robotik taş cerrahisi olgu bazlı uygulanabilir. PNL ile aksesin zorlu olacağı obez ve anatomik bozukluğu olan hastalarda, F-URS ile erişimin zorlanılacağı anterior kaliks ve divertikül içi yerleşimli taşlarda robotik cerrahi, robotik ultrason probununda yardımıyla uygulanabilecek bir yöntemdir.

Sonuç:
Robotik yaklaşım böbrek taşlarının fragmentasyonsuz bütün olarak çıkarılmasını sağlayarak taşsızlık oranını en üst düzeye çıkarır.  Bu nedenle RPL ve RNL böbrek taşlarının cerrahisinde güvenli ve makul alternatif cerrahi yöntemlerdir. Bununla birlikte  robotik cerrahi prosedürlerin deneyimli, yüksek hacimli merkezlerde, seçilmiş hastalarda yapılması önemlidir. Son olarak, robotik cerrahinin etkinliğini standart tedavi olan PNL ile kıyaslayan ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Her prosedürün rezidü taş, morbidite ve uzun vadeli tekrar tedavi açısından karşılaştırmalı etkinliğini değerlendiren randomize kontrollü çalışmalar, gelecekteki tedavi algoritmalarını tanımlamaya yardımcı olabilir.

Referanslar:

  1. Swearingen R, Sood A, Madi R, Klaassen Z, Badani K, Elder JS, Wood K, Hemal A, Ghani KR. Zero-fragment Nephrolithotomy: A Multi-center Evaluation of Robotic Pyelolithotomy and Nephrolithotomy for Treating Renal Stones. Eur Urol. 2017; 72: 1014- 1021.
  2. Türk C, Petrík A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, Knoll T. EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis. Eur Urol 2016; 69: 475–82.
  3. Borofsky MS, Lingeman JE. The role of open and laparoscopic stone surgery in the modern era of endourology. Nat Rev Urol 2015; 12: 392–400.
  4. Badani KK, Hemal AK, Fumo M, Kaul S, Shrivastava A, Rajendram AK, Yusoff NA, Sundram M, Woo S, Peabody JO, Mohamed SR, Menon M. Robotic extended pyelolithotomy for treatment of renal calculi: a feasibility study. World J Urol 2006;24:198–201.
  5. Ghani KR, Rogers CG, Sood A, Kumar R, Ehlert M, Jeong W, Ganpule A, Bhandari M, Desai M, Menon M.. Robot-assisted anatrophic nephrolithotomy with renal hypothermia for managing staghorn  calculi. J Endourol 2013;27:1393–8.



<< geri

2024 © Bu sitenin tüm hakları Türk Üroloji Derneğine aittir.