(AİLELER İÇİN BİLGİLENDİRME)
Op.Dr.M.İrfan DÖNMEZ, Doç.Dr.Tayfun M. OKTAR
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı
Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı
Tanım ve sıklık:
Gece altını ıslatma dünya çapında milyonlarca çocuğun yaşadığı bir sağlık sorunudur. Eğer 5 yaşını bitirmiş bir çocuk gece uykusunda idrar kaçırıyorsa buna gece altını ıslatma (enürezis nokturna) denir. Bu yaştan önce çocukların gece altını ıslatması normal dışı bir durum olarak kabul edilmez. Bunun sebebi çocuklarda sinirsel (nörolojik) olgunluğun bu yaşta tamamlanmasıdır.
Beş yaşındaki çocukların yaklaşık %15’inde gece altını ıslatma mevcuttur. Her yıl yaklaşık %15 azalarak 15 yaşında yaklaşık %1’e düşer. Bu bilgi bize gece altını ıslatmanın çocuğun büyümesinin bir parçası olabileceğini düşündürtmektedir.
Sınıflandırma:
Enürezis nokturnanın iki farklı sınıflandırması mevcuttur. Bunlardan ilki eşlik eden işeme sıkıntılarıyla birlikte olup olmamasına göre yapılmaktadır. Eğer çocuğun gündüz idrar kaçırması, aniden sıkışarak tuvalete gitmesi/tuvalete yetişemeden idrarını kaçırması, kesik kesik işemesi, işerken ıkınması, devamlı kabızlık gibi birtakım şikayetleri ile birlikte gece idrar kaçırması var ise buna non-monosemptomatik enürezis nokturna denir. Eşlik eden diğer durumlar yok sadece gece idrar kaçırıyorsa buna monosemptomatik enürezis nokturna denir. Bu ayrımın yapılması oldukça önemlidir çünkü bu iki durumun tedavisi birbirinden farklıdır. Primer enürezis nokturna çocuğun gece idrar kontrolünü hiç bir zaman kazanamamış olmasını ifade ederken, sekonder enürezis nokturna terimi çocuğun 5 yaşını bitirdikten sonra en az 6 aylık bir kuru dönemi olduğunu ifade etmektedir. Sekonder enürezisli vakalarda psikolojik faktörlerin olabileceği bilindiğinden bu ayırımın da dikkatli bir şekilde yapılması gereklidir.
Altta yatan sebepler:
Enürezis nokturnanın altta yatan bir genetik temeli olduğu bilinmektedir. Bu durumla ilişkili çeşitli genler ortaya konmuştur. Enürezis nokturnalı çocukların birinci veya ikinci derece akrabalarında çocukluk döneminde gece altını ıslatma hikayesi mevcuttur. Gece altını ıslatmanın altında yatan 3 temel faktör vardır. Bunlardan birincisi uyanma bozukluğudur. Bu çocuklarda mesane doluluğunu algılayamama veya algılandığı halde uyanamama problemi vardır. Bu durumda çocuğun mesane boşaltımının gündüz vaktinde olduğu gibi ertelenebilmesinde problem olduğu ve bunun çocuğun gelişimiyle paralel olarak zamanla ortadan kalkabildiği varsayılmaktadır. İkinci olarak gece idrar kaçıran çocuklarda uykudaki fonksiyonel mesane kapasitesinde bir azalma veya mesanenin gece aşırı aktivitesi olabilir. Üçüncü olarak bu çocukların bir kısmında gece üretilen idrar miktarı olması gerekenden fazladır. Bunun sebebi gece yatmadan alınan sıvı miktarının fazla olmasına veya idrarı yoğunlaştıran (konsantre eden) antidiüretik hormon (ADH) salınımındaki eksikliktir. Bu problem de yine çocuğun gelişimsel sürecindeki gecikmeye bağlıdır.
Tanı:
Yukarıda bahsedildiği gibi öncelikle sadece gece uykuda idrar kaçırmanın mı olduğu yoksa başka işeme sorunları / kabızlık gibi problemlerle birlikte mi olduğu aydınlatılmadır. Bunun için ailenin çocuğun gün içindeki durumuna dikkat etmesi gerekmektedir. Eğer buna daha önce dikkat edilmemiş ise çocuğun günlük işeme alışkanlıklarını ortaya koymaya yarayan bir işeme çizelgesi ve işeme bozuklukları semptom skoru formunun doldurulması bu konuda değerli bilgiler verecektir.
Tedavi:
Erken yaşlardaki çocuklardaki şikayetler eğer çocuğun ve ailesinin hayat kalitesini bozacak düzeyde değilse bu durumun büyüdükçe geçebileceği düşünülerek tedavi bir müddet ertelenebilir. Yine bu çocuklara önerilebilecek olan ve genellikle ilk tedavi seçeneği olarak bilinen davranışsal tedavi uygulanabilir. Bunun psikolojik bir problem olmadığı ve oldukça sık rastlanan bir problem olduğu unutulmamalıdır. Daha önce bahsedildiği gibi enürezis nokturnanın çocuğun nörolojik olgunlaşmasıyla birlikte yıllar geçtikçe ortadan kaybolabileceği düşünüldüğünde bu yöntemin denenmesi mantıklı olabilir. Davranışsal tedavide ailenin bu hastalığın ne olup ne olmadığını anlaması, destekleyici ve motive edici bir yaklaşımda bulunması olmazsa olmazdır. Çocukların öncelikle gece yatmadan 2 saat öncesinden itibaren sıvı alımı (su, çay, meşrubat, meyve suyu gibi) kısıtlanmalıdır. Mutlaka uyumadan önce ve uyuduktan 2 saat sonra kaldırılıp işemesi sağlanmalıdır.Akşam yemeğinde tuzlu gıdaların tüketiminden kaçınılmalıdır. Sıvı alımı gün içine eşit olarak dağıtılmaldır. Kabızlık problemi varsa bunun çözülmesi elzemdir. Bunun için bol lifli gıdalar ve yeterli miktarda sıvı alımı şarttır. Her sabah kaka yapmayı alışkanlık haline getirmek uygun bir yöntemdir ama eğer bu uygulanamıyorsa yemekten 15-20 dakika sonra çocuğun tuvalete gitmesi ve kaka yapmaya çalışması gereklidir. İşemenin düzenlenmesi de oldukça önemlidir. Çocuğun 2-3 saatte bir tuvalete gitmesi - okulda bir teneffüs gitmiyorsa diğer teneffüs gitmesi - ve bunun yanında eğer klozet kullanıyorsa (alafranga tip tuvalet) ayaklarının mutlaka desteklenmesi şarttır. Buna ek olarak takvim tutarak kuru günlerin çokluğuna göre ödüllendirme yöntemi de çocukların bu konuda motivasyonlarını artırmakta ve problemin aile içinde kabul edilerek çocuğun üzerindeki psikolojik baskının azaltılmasını sağlayabilir. Bu aşamada ailenin çocuğa destek olması oldukça önemlidir. Başka bir sebebe bağlı olmayan gece altını ıslatma psikolojik kökenli olmamakla birlikte bu durumun çocuk üzerinde psikolojik olarak negatif bir etki bırakması olasıdır. Tedavinin belki de en önemli gerekçesi budur.
Ancak eğer bu problem okul çağındaki bir çocukta sosyal açıdan bir problem yaratıyorsa o zaman bu aşamanın hızlı geçilmesi gerekebilir. Davranışsal tedavi dışında iki önemli tedavi yöntemi mevcuttur. Davranışsal tedavide kullanılan önerilere bu iki yöntem uygulanırken de uyulması oldukça tedavinin başarısını arttırmak açısından önemlidir. Bu yöntemlerden ilki ve günümüzde en sık kullanılanı desmopressin hormonu analoğudur. Tedavide amaç eksik olan antidiüretik hormon (ADH)/desmopressinin yerine konması ve bu sayede vücudun uykuda su tutmasının artarak idrar çıkışının azaltılması hedeflenmektedir. Bu sayede mesane doluluğa daha geç ulaşmakta ve gece altını ıslatma problemi ortadan kalkmaktadır. İlacın dozu yüksekten başlanarak şikayetin azalmasına bağlı olarak terdricen düşürülür. Bu tedavinin en büyük avantajı ilk dozdan itibaren etkinliğin başlaması ve kullanımının kolay olmasıdır. Etkinliği yaklaşık %50 civarındadır. Gece yatmadan 1 saat önce alınnası gereken ve dil altında eriyen bu ilacın en önemli dezavantajı ise ilacın bırakılmasını takiben şikayetin tekrar ortaya çıkabilmesidir. Dozu tedricen kesilerek birkaç ay içinde tedavi genellikle sonlandırılır. Ülkemizde halk arasında bu ilacın kısırlığa yol açabileceği konusunda yaygın endişe mevcuttur ancak bu konuda literatürde yeterli bilgi yoktur.
Daha önceleri kullanılan İmipramin etken maddeli ilacın kalp açısından bir takım riskleri olduğundan nadir ve özenle seçilmiş vakalar dışında günlük kullanımı oldukça sınırlıdır.
Bir diğer tedavi yöntemi ise alarm cihazıdır. Bu cihaz iç çamaşırı veya çarşafın üzerine konan ıslaklıkla birlikte alarm veren bir mekanizmaya sahiptir. En önemli avantajı tedaviye cevabın daha kalıcı olmasıdır. Yaklaşık olarak %80 etkin olan alarm tedavisinde ilaç tedavisine oranla yanıt daha geç ortaya çıkmakla birlikte tedavi bırakıldıktan sonra şikayetin geri gelme olasılığı daha düşüktür. En önemli dezavantajı olarak kullanımının zor olması (alarma çocuk dışındaki ev halkının uyanması gibi) gösterilebilir.
Sonuç olarak gece altını ıslatamanın bir problem olarak kabul edilmesi ve çocuğun bu bağlamda suçlanarak değil desteklenerek problemle başa çıkılması en doğrusudur. Bu problemin ilerleyen yaş ile birlikte büyük oranda kaybolacağını bilmek önemlidir. Bunun yanında gece idrar kaçırmanın sosyal ve psikolojik olarak etkileme düzeyine geldiği durumlarda ilaç (desmopressin) veya alarm tedavisinin veya seçilmiş vakalarda iki tedavinin birlikte kullanılmasıyla bu hastaların çok çok büyük kısmı erişkin yaşlara bu problemi atlatarak gelecektir.